规培朋友看过来--核医学病例及解析（191号）（ 核医学住院医规培）
作者：北京大学肿瘤医院核医学科 于江媛时间：2020-12-12 14:44
病史及检查目的：
患者男性，38岁，体检超声发现多发肝占位1月。患者1月前体检发现肝内多发占位，考虑转移瘤可能，查血清肿瘤标志物CEA、CA199、CA125、CA724及NSE均未见异常，无不适主诉。既往史、个人史及家族史无特殊，为了进一步明确诊断行18F-FDG PET/CT检查（图1）。
图1
检查所见：
肝脏体积增大，实质内可见多发稍低密度影，边界欠清，较大者位于肝右下叶，大小约6.6x6.7cm；PET示诸病灶呈放射性分布稀疏或缺损表现（病灶处最高SUVmax为2.2；肝血池SUVmax为3），余扫描范围内未见明显异常结构改变或FDG浓聚现象。肝内多发占位呈FDG低代谢表现，首先考虑低度恶性病变可能性大。患者行超声引导下肝内占位穿刺活检，病理诊断：神经内分泌瘤G2，免疫组化：CgA(-), Syn(+), NSE(-), CD56(-), Ki67：3％。患者神经内分泌瘤G2诊断明确，为了进一步评估病灶生长抑素受体表达情况及寻找原发灶，再次行68Ga-DOTATATE PET/CT检查（图2，图3）。
图2
图3
检查所见：
肝内多发稍低密度肿块多数在PET影像中表现不同程度的示踪剂高摄取，SUVmax 分布于14.3～34.3。另直肠下段左侧壁可见一点状放射性浓聚灶（SUVmax为8.6），左髂内血管旁、直肠上动脉走行区见数个示踪剂摄取增高的淋巴结影，较大者约1.4x1.1cm，SUVmax为2.5-3.7。
检查意见：
1、直肠下段左侧壁生长抑素受体高表达，考虑原发神经内分泌肿瘤，建议肠镜。2、肝内多发占位，考虑转移，伴生长抑素受体异常高表达。
肠镜病理：
直肠（活检）：CK(+), Syn(+), CK8/18(+), CD56(弱+), CgA(－), Ki-67(+约3%)，符合神经内分泌瘤，G2。
病例相关知识解析：
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，从表现为惰性、缓慢生长的低度恶性到高度侵袭性等明显恶性的一系列的异质性肿瘤。胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm, GEP-NEN) 是一类起源于胃肠道和胰腺的神经内分泌细胞的肿瘤, 可分泌多种激素, 引起相应的临床症状，约占神经内分泌肿瘤的60%-70%。根据WHO病理学诊断标准[1]，目前根据胃肠胰神经内分泌肿瘤的增殖情况，即免疫组化Ki67%指数以及核分裂像情况（每10个HPF），将NEN分为神经内分泌瘤（NET） G1（Ki-67≤2%）、NET G2（2%≤Ki-67≤20%）、NET G3（20%）、神经内分泌癌（NEC）（Ki67>55%）以及混合性神经内分泌和非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine neoplasm，MINEN）。生长抑素受体（Somatostatin receptor，SSTR）是神经内分泌肿瘤发生发展分子机制研究及治疗靶点之一[2]。生长抑素受体显像应用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)作为显像剂，通过与肿瘤细胞表面的生长抑素受体特异结合而使肿瘤显像。显像结果反映了靶病灶SSTR表达和分布情况，直观地显示该类肿瘤对奥曲肽的摄取，从而有助于指导制定个体化治疗方案。该类显像以68Ga-DOTATATE为代表，并于2016年正式通过FDA批准应用于神经内分泌肿瘤显像。国外文献报道，68Ga-DOTATATE对于神经内分泌肿瘤诊断和分期灵敏度在74%-96%之间，特异度达到100%[2、3]，而18F-FDG显像的灵敏度波动在26%-75%，特异性最高也可达到100%[2、4]。上述数据表明，对于探测转移灶方面，无论是68Ga-DOTATATE还是18F-FDG，都有很高的特异性，这是分子影像或者说是功能成像的优势。但是，各研究结果中，两种显像的灵敏度差异较大，分析原因，与以下因素有关。
