病史及检查目的：

患者女性25岁，主因“心悸、头痛10年，加重20天”就诊。患者10年前感冒后出现阵发性心悸、头痛、乏力，就诊当地医院，腹部CT发现右侧肾上腺肿物，行右肾上腺肿物切除，病理诊断为嗜铬细胞瘤，术后症状好转。1年前劳累后上述症状再次出现，未予重视，20天前出现夜间阵发性心悸、头痛，伴上腹痛、憋气及胸闷，持续约10分钟，测血压150/80mmHg，为进一步诊治就诊于我院。家族史：患者母亲曾行肾上腺手术，具体不详；一弟1年前因双侧肾上腺嗜铬细胞瘤行手术切除。体格查体：体温36.3℃，脉搏102次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；左叶甲状腺触诊结节感；右季肋部有一长约20cm的陈旧性手术瘢痕。实验室检查：肿瘤标志物 CEA 13.6ng/ml↑（参考值：0-10.0ng/ml）， 降钙素159.59pg/ml↑（参考值：<10.0pg/ml），PTH：446.4pg/ml↑（参考值：15.0-88.0pg/ml），Ca:2.6mmol/L（参考值：2.1-2.8mmol/L）、 P:1.0mmol/L（0.8-1.5mmol/L）：NE（去甲肾上腺素）293.495pg/ml（参考值：276.5±81.3pg/ml），AD（肾上腺素）196.677pg/ml（参考值：102.8±60.4pg/ml），DA（多巴胺）51.595pg/ml↑（参考值：<30.0pg/ml）。上腹部增强CT(图1)：双侧肾上腺区分别可见一形态欠规整混杂密度肿块，边界清晰，范围分别为7.0×4.3cm（左）和7.0×3.1cm（右），病变呈明显不均匀强化，其内见多发囊变区，考虑嗜铬细胞瘤可能性大。为进一步明确肿物性质行131I-间位碘代苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）显像。

图1. 腹部增强CT图

一、¹¹³¹I-MIBG显像

图2.¹¹³¹I-MIBG全身前、后位平面显像

图3.¹³¹I-MIBG腹部SPECT/CT示双侧肾上腺肿物摄取显像剂

图4.¹³¹I-MIBG颈部SPECT/CT示左叶甲状腺占位浓聚显像剂

图5.¹³¹I-MIBG颈部SPECT/CT示甲状腺右叶背侧占位不摄取聚显像剂

检查所见：

静脉注射¹³¹I-MIBG 后24h行全身前、后位平面显像，结果示：双侧上腹部区域可见两个类圆形放射性浓聚灶，以左侧为著（图2）。加做局部 SPECT/CT后，见浓聚灶位于双侧肾上腺区， 与CT检查所见肿物吻合（图3）。前位像左叶甲状腺区可见一片状轻度放射性浓聚灶，加做SPECT/CT后，见双叶甲状腺内多发低密度结节，其中大者位于左叶甲状腺中部，大小约1.1×0.7cm，其内浓聚显像剂（图4）；另右叶甲状腺背侧可见一长椭圆形软组织影，范围约3.7×1.7×1.7cm，无明显放射性浓聚（图5）。扫描野内其余部位除生理性摄取外未见明显异常放射性分布。

检查意见：

双侧肾上腺区肿物呈MIBG高摄取，符合嗜铬细胞瘤表现。

双叶甲状腺多发低密度结节，其中左叶最大结节见MIBG摄取，结合血降钙素升高，考虑甲状腺髓样癌可能性大。

右叶甲状腺背侧软组织肿物不摄取MIBG，结合血PTH升高，考虑甲状旁腺病变可能性大，建议进一步行99mTc-MIBI双时相显像。

二、99mTc-MIBI双时相显像

6.^99mTc-MIBI 双时相平面显像

图7.^99mTc-MIBI SPECT/CT（注射后2h）

检查所见：

静脉注射99mTc-MIBI后，分别于15min和2h行颈部-上胸部静态平面显像。早期像见双叶甲状腺显影清晰，放射性分布基本均匀，右叶形态饱满，双叶未见明显局限性异常放射性浓聚；延迟显像见左叶甲状腺影像明显减淡，右叶甲状腺形态较早期像略缩小，但仍呈放射性浓聚状态（图6）。加做SPECT/CT后见右叶甲状腺区放射性浓聚位于腺体背侧的软组织肿物内(图7)。

检查意见：

右叶甲状腺背侧占位呈MIBI高摄取，考虑甲状旁腺腺瘤可能性大。

随访结果：

患者随后行双侧肾上腺肿物切除、双侧甲状腺部分切除及右侧甲状旁腺腺瘤切除。术后病理：①双侧肾上腺肿瘤呈结节状，细胞较大，圆形或多角形，胞浆丰富，可见嗜酸性颗粒，免疫组化染色结果：CD34(血管+)，CK(-)，CgA（+），Syn(+)，Ki-67(1%+)，S-100(+)，符合嗜铬细胞瘤。②双侧甲状腺肿瘤呈巢、梁状及束状排列，肿瘤间质可见均一红染淀粉样物质，肿瘤周围纤维结缔组织增生，符合髓样癌；右甲状旁腺符合甲状旁腺腺瘤。免疫组化染色结果：CEA（+），S-100（+），CgA(++)，Syn(++)，Ki-67(2%+)，TTF-1(++)，TG(灶+)，降钙素（+），刚果红（+）。

最终临床诊断：多发性内分泌瘤病2A型（即Sipple综合征）。

病例相关知识：

多发性内分泌肿瘤病(multipleendocrine neoplasia，MEN)是一组先后或同时发生2个以上不同的内分泌腺体肿瘤或增生，以功能亢进为主要表现的遗传性疾病。其遗传性强，外显率高，呈家族性分布及聚集性。起病多在18—25岁，男女比例接近。通常将MEN分为MEN1和MEN2 两大类型。MEN1又称Wermer综合征，临床上包括三个主要组分：甲状旁腺增生或腺瘤、垂体腺瘤及胰腺内分泌肿瘤（此外肾上腺病变，胃肠道、肺及胸腺神经内分泌肿瘤，脂肪瘤，皮肤胶原瘤，血管纤维瘤也可出现于MEN1中）。MEN2又分为MEN2A和MEN2B两个亚型，其中的MEN2A型又称Sipple综合征，表现为甲状腺髓样癌合并嗜铬细胞瘤和甲状旁腺肿瘤；MEN2B除甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤外，还包括多发粘膜神经瘤，马凡样体形，以及骨骼肌肉的改变，但很少出现甲状旁腺病变。

MIBG是肾上腺素能神经元阻滞剂溴苄铵和胍乙啶的类似物，可被富含肾上腺素能受体的病变或组织特异性摄取。131I-MIBG显像对嗜铬细胞瘤的定位诊断作用已被临床认识，其特异度明显优于超声、CT及MR等常规影像。甲状腺髓样癌来源于分泌降钙素的神经内分泌性甲状腺滤泡旁细胞，肿瘤可累及双侧腺体，表现多中心结节，实验室检查可发现血降钙素水平升高，另CEA也可作为甲状腺髓样癌的肿瘤标志物，由于肿瘤保留着摄取胺前体的机制，故MIBG显像亦可用于甲状腺髓样癌的检出，且特异度高达95%[1]。而对于多个内分泌腺体同时发生病变的情况，1131I-MIBG显像的优势则更加凸显出来。早在1984年Endo等就曾报道过MIBG显像同时检出嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌的MEN2A型病例[2]]。而本例患者为青年女性，其临床症状、家族史和实验室检查（发心悸发作时血儿茶酚胺水平升高，PTH、CEA及降钙素升高）提示多个内分泌腺体功能障碍，应考虑到MEN2A型可能。131I-MIBG显像帮助检出了双侧肾上腺及甲状腺肿瘤性病变，而甲状旁腺的病变则由999mTc-MIBI显像帮助检出。

小结：

内分泌系统核医学中的99mTc-MIBI甲状旁腺显像、131I-MIBG肾上腺髓质显像对构成MEN2A型的甲状旁腺、肾上腺及甲状腺疾病的定位及定性诊断具有极高的特异性，在认识MEN的基础上认真观察靶器官，必要时可通过SPECT/CT提高图像的清晰度，不难做出诊断。

参考文献：

1. Rufini V, Salvatori M,Garganese MC, Di Giuda D, Maussier ML,Troncone L. Role of nuclear medicine inthe diagnosis and therapy of medullary thyroid carcinoma. Rays 2000;25:273e82.

2. Endo K, Shiomi K, Kasagi K,Konishi J, Torizuka K, Nakao KI, et al.Imaging of medullary thyroid cancer with131I-MIBG [letter]. Lancet1984;2:233.